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Informationsdienst Wissenschaft - idw - Pressemitteilung
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und
Nervenheilkunde (DGPPN), Dr. Thomas Nesseler, 28.02.2008 10:00
Wirken Antidepressiva wirklich?
DGGPN: Auf die Pharmakotherapie von Depressionen kann man im Interesse
der Betroffenen nicht verzichten
Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und
Nervenheilkunde (DGPPN) setzt sich in einer aktuellen Stellungnahme
mit Medienberichten auseinander, die die Wirksamkeit der
antidepressiven Pharmakotherapie anzweifeln. Anlass sind die
Ergebnisse einer Studie von Irving Kirsch und Mitarbeitern, die am
Department of Psychology der University of Hull, Großbritannen,
entstanden ist und in der Fachzeitschrift PLOS Medicine (Public
Libarary of Science Medicine, Bd. 5, e45) publiziert wurde.
Die Studienergebnisse von Kirsch und Mitarbeitern zeigen im Grunde
nichts wirklich Neues. Denn zahlreiche Studien belegen, dass sich die
Wirksamkeit eines Antidepressivums desto ausgeprägter von Placebo
abgrenzt, je schwerer die Depression der untersuchten Patienten ist.
Diese Beobachtung haben Kirsch und Mitarbeiter nun an
Zulassungsstudien, die der FDA vorgelegt worden waren, repliziert und
interpretieren weiter, dass dabei die signifikante Überlegenheit der
Antidepressiva gegenüber Placebo einer abnehmenden Wirkung von Placebo
bei zunehmend schwerer Depression zuzuschreiben sei. Auch dies ist
seit langem bekannt: Placebo wirkt desto weniger, je schwerer die
Depression ist. Der von Kirsch replizierte Befund bestätigt gerade die
Wirksamkeit von Antidepressiva insbesondere bei schwerer Betroffenen.
Entschieden widerspricht die DGPPN daher der Lesart in manchen Medien,
selbst bei schweren depressiven Erkrankungen erzielten Antidepressiva
keine klinische Wirkung im Sinne eines Nutzens für die Patienten, da
der Unterschied zwischen den berücksichtigten Antidepressiva und
Placebo so gering sei, dass es kaum Gründe gebe, diese Medikamente
weiter zu verordnen. Allein vor dem Hintergrund der Suizidgefahr, die
für viele Betroffene mit einer Depression einhergeht, ist für die
DGPPN die Option einer Therapie mit Antidepressiva unverzichtbar.
Statistiken belegen, dass zwischen zehn und 15 Prozent aller Patienten
mit wiederkehrenden depressiven Phasen, die deshalb mindestens einmal
stationär behandelt werden, durch Suizid sterben.
Hinzuweisen ist zudem auf die Tatsache, dass das englische
Wissenschaftlerteam auch dieses Mal nur eine kleine Auswahl von
Antidepressiva in ihrer Analyse berücksichtigte: Fluoxetin,
Venlafaxin, Nefazodon, Paroxetin. Eines dieser Antidepressiva -
Nefazodon - wurde bereits vor Jahren wegen kritischer Nebenwirkungen
vom Markt genommen. Von diesen Antidepressiva gingen Daten aus nur 35
Studien in die Analyse ein. Kirsch trägt dazu zwar vor, dass er sich
auf diese wenigen zur FDA-Zulassung eingereichten Studien beschränkt
habe, um jede Form von Studienselektion zu vermeiden. Dennoch ist
darauf hinzuweisen, dass für die vorgestellten Antidepressiva
inzwischen zahlreiche weitere Studien vorliegen, die von Kirsch aber
nicht berücksichtigt wurden.
Für die DGPPN stellt der Präsident, Professor Dr. med. Wolfgang
Gaebel, Ärztlicher Direktor der Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, die
Frage, ob in Studien gemessene mittlere Besserungsraten tatsächlich
ein geeignetes Maß für die klinische Relevanz im Sinne eines
Patientennutzens darstellen. "Den einzelnen Patienten interessiert
doch", so Gaebel, "welche Wahrscheinlichkeit ihm geboten wird, sich in
einer Zeit von etwa sechs Wochen wieder gesund zu fühlen. Hier liegt
der Unterschied zwischen einem Antidepressivum und Placebo
typischerweise bei zehn bis 20 Prozent. Das bedeutet, es müssen fünf
bis zehn Patienten mit dem Antidepressivum behandelt werden, um eine
spezifisch dem Antidepressivum zuzuschreibende signifikante Besserung
zu erzielen. Im Vergleich zu vielen anderen medizinischen
Interventionen bedeutet dies eine beachtliche Wirksamkeit. Deshalb
kann man im Interesse der betroffenen Patientinnen und Patienten nicht
auf die Pharmakotherapie bei Depressionen verzichten."
Für den Präsidenten der DGPPN, Professor Gaebel, bleibt es trotz aller
Diskussionen um die Wirksamkeit von Antidepressiva selbstverständlich,
dass in jedem Einzelfall die Indikation zur Behandlung mit einem
Antidepressivum sorgfältig abzuwägen ist. Letzten Endes entscheidet
der oder die Betroffene nach umfassender ärztlicher Aufklärung, welche
der möglichen Therapieformen unter Einschluss von Psychotherapie
gewählt wird.
Hinzuweisen ist abschließend auf die Leitlinien der DGPPN zur
Diagnostik und Therapie der Depression, die gegenwärtig überarbeitet
werden und in Kürze in aktualisierter Fassung vorliegen.
Originaltext der DGPPN-Stellungnahme im Internet:
http://www.dgppn.de/de_stellungnahmen-2008_153.html
Leitlinien der DGPPN zur Depression im Internet:
Seiten der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich-Medizinischer
Fachgesellschaften (AWMF): http://www.leitlinien.net
Kontakt:
Prof. Dr. med. Wolfgang Gaebel
Präsident der DGPPN
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Heinrich-Heine-Universität
Bergische Landstrasse 2
40629 Düsseldorf
Tel.: 0211/ 922-2000
Fax: 0211/ 922-2020
E-Mail: wolfgang.gaebel@uni-duesseldorf.de
Arten der Pressemitteilung:
Forschungsergebnisse
Forschungs-/Wissenstransfer
Sachgebiete:
Medizin und Gesundheitswissenschaften
Psychologie
Weitere Informationen finden Sie unter
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Die vollständige englischsprachige
Kurzversion dieser Studie (sog. MEDLINE
Abstract) finden Sie
hier
RESEARCH ARTICLE
Open Access
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publish is freely available online
throughout the world, for you to read,
download, copy, distribute, and use (with
attribution) any way you wish. No
permission required. Read a
detailed definition of open access.
Initial Severity
and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of
Data Submitted to the Food and Drug
Administration
Irving Kirsch1*,
Brett J. Deacon2,
Tania B. Huedo-Medina3,
Alan Scoboria4,
Thomas J. Moore5,
Blair T. Johnson3
1
Department of Psychology, University of Hull,
Hull, United Kingdom,
2
University of Wyoming, Laramie, Wyoming, United
States of America,
3 Center
for Health, Intervention, and Prevention,
University of Connecticut, Storrs, Connecticut,
United States of America,
4
Department of Psychology, University of Windsor,
Windsor, Ontario, Canada,
5
Institute for Safe Medication Practices,
Huntingdon Valley, Pennsylvania, United States
of America
Background
Meta-analyses of
antidepressant medications have reported
only modest benefits over placebo treatment,
and when unpublished trial data are included,
the benefit falls below accepted criteria
for clinical significance. Yet, the efficacy
of the antidepressants may also depend on
the severity of initial depression scores.
The purpose of this analysis is to establish
the relation of baseline severity and
antidepressant efficacy using a relevant
dataset of published and unpublished
clinical trials.
Methods and
Findings
We obtained data on all
clinical trials submitted to the US Food and
Drug Administration (FDA) for the licensing
of the four new-generation antidepressants
for which full datasets were available. We
then used meta-analytic techniques to assess
linear and quadratic effects of initial
severity on improvement scores for drug and
placebo groups and on drug–placebo
difference scores. Drug–placebo differences
increased as a function of initial severity,
rising from virtually no difference at
moderate levels of initial depression to a
relatively small difference for patients
with very severe depression, reaching
conventional criteria for clinical
significance only for patients at the upper
end of the very severely depressed category.
Meta-regression analyses indicated that the
relation of baseline severity and
improvement was curvilinear in drug groups
and showed a strong, negative linear
component in placebo groups.
Conclusions
Drug–placebo
differences in antidepressant efficacy
increase as a function of baseline severity,
but are relatively small even for severely
depressed patients.
The relationship between initial severity
and antidepressant efficacy is attributable
to decreased responsiveness to placebo among
very severely depressed patients, rather
than to increased responsiveness to medication.
Funding:
The authors received no specific funding for
this study..
Competing Interests:
IK has received consulting fees from Squibb and
Pfizer. BJD, TBH, AS, TJM, and BTJ have no
competing interests.
Academic Editor:
Phillipa Hay, University of Western Sydney,
Australia
Citation:
Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria
A, Moore TJ, et al. (2008) Initial Severity and
Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data
Submitted to the Food and Drug Administration.
PLoS Med 5(2): e45
doi:10.1371/journal.pmed.0050045
Received:
January 23, 2007; Accepted:
January 4, 2008; Published:
February 26, 2008
Copyright:
© 2008 Kirsch et al. This is an open-access
article distributed under the terms of the
Creative Commons Attribution License, which
permits unrestricted use, distribution, and
reproduction in any medium, provided the
original author and source are credited.
Abbreviations:
d, standardized mean difference; FDA,
US Food and Drug Administration; HRSD, Hamilton
Rating Scale of Depression; LOCF, last
observation carried forward; NICE, National
Institute for Clinical Excellence; SDc,
standard deviation of the change score
* To
whom correspondence should
be addressed. E-mail:
i.kirsch@hull.ac.uk
Editors'
Summary
Background.
Everyone feels
miserable occasionally. But for some people—those
with depression—these sad feelings last for
months or years and interfere with daily
life. Depression is a serious medical
illness caused by imbalances in the brain
chemicals that regulate mood. It affects one
in six people at some time during their
life, making them feel hopeless, worthless,
unmotivated, even suicidal. Doctors measure
the severity of depression using the
“Hamilton Rating Scale of Depression” (HRSD),
a 17–21 item questionnaire. The answers to
each question are given a score and a total
score for the questionnaire of more than 18
indicates severe depression. Mild depression
is often treated with psychotherapy or talk
therapy (for example, cognitive–behavioral
therapy helps people to change negative ways
of thinking and behaving). For more severe
depression, current treatment is usually a
combination of psychotherapy and an
antidepressant drug, which is hypothesized
to normalize the brain chemicals that affect
mood. Antidepressants include “tricyclics,”
“monoamine oxidases,” and “selective
serotonin reuptake inhibitors” (SSRIs).
SSRIs are the newest antidepressants and
include fluoxetine, venlafaxine, nefazodone,
and paroxetine.
Why Was This Study Done?
Although the US Food
and Drug Administration (FDA), the UK
National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE), and other licensing
authorities have approved SSRIs for the
treatment of depression, some doubts remain
about their clinical efficacy. Before an
antidepressant is approved for use in
patients, it must undergo clinical trials
that compare its ability to improve the HRSD
scores of patients with that of a placebo, a
dummy tablet that contains no drug. Each
individual trial provides some information
about the new drug's effectiveness but
additional information can be gained by
combining the results of all the trials in a
“meta-analysis,” a statistical method for
combining the results of many studies. A
previously published meta-analysis of the
published and unpublished trials on SSRIs
submitted to the FDA during licensing has
indicated that these drugs have only a
marginal clinical benefit. On average, the
SSRIs improved the HRSD score of patients by
1.8 points more than the placebo, whereas
NICE has defined a significant clinical
benefit for antidepressants as a drug–placebo
difference in the improvement of the HRSD
score of 3 points. However, average
improvement scores may obscure beneficial
effects between different groups of patient,
so in the meta-analysis in this paper, the
researchers investigated whether the
baseline severity of depression affects
antidepressant efficacy.
What Did the
Researchers Do and Find?
The researchers
obtained data on all the clinical trials
submitted to the FDA for the licensing of
fluoxetine, venlafaxine, nefazodone, and
paroxetine. They then used meta-analytic
techniques to investigate whether the
initial severity of depression affected the
HRSD improvement scores for the drug and
placebo groups in these trials. They
confirmed first that the overall effect of
these new generation of antidepressants was
below the recommended criteria for clinical
significance. Then they showed that there
was virtually no difference in the
improvement scores for drug and placebo in
patients with moderate depression and only a
small and clinically insignificant
difference among patients with very severe
depression. The difference in improvement
between the antidepressant and placebo
reached clinical significance, however, in
patients with initial HRSD scores of more
than 28—that is, in the most severely
depressed patients. Additional analyses
indicated that the apparent clinical
effectiveness of the antidepressants among
these most severely depressed patients
reflected a decreased responsiveness to
placebo rather than an increased
responsiveness to antidepressants.
What Do These Findings
Mean?
These findings suggest
that, compared with placebo, the
new-generation antidepressants do not
produce clinically significant improvements
in depression in patients who initially have
moderate or even very severe depression, but
show significant effects only in the most
severely depressed patients. The findings
also show that the effect for these patients
seems to be due to decreased responsiveness
to placebo, rather than increased
responsiveness to medication. Given these
results, the researchers conclude that there
is little reason to prescribe new-generation
antidepressant medications to any but the
most severely depressed patients unless
alternative treatments have been ineffective.
In addition, the finding that extremely
depressed patients are less responsive to
placebo than less severely depressed
patients but have similar responses to
antidepressants is a potentially important
insight into how patients with depression
respond to antidepressants and placebos that
should be investigated further.
Additional Information.
Please access these Web
sites via the online version of this summary
at
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.0050045.
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